OPĆA/OBITELJSKA MEDICINA
LIDIJA ŠOLČIĆ PALČIĆ
dr.med. (domski)
NOVA CESTA 85 a , TREŠNJEVKA, Zagreb
SESTRA: SANJA KORDA

CELIJAKIJA

 

Celijakija

(Netropska spru; glutenska enteropatija)

Celijakija je imunološki posredovana bolest u genetski predisponiranih osoba. Uzrokovana je intolerancijom glutena, što rezultira upalnim promjenama sluznice i posljedičnom malapsorpcijom. Simptomi su obično proljev i nelagoda u trbuhu. Dijagnoza se postavlja biopsijom sluznice tankog crijeva a patohistološki nalaz otkriva viloznu atrofiju koja se popravlja nakon uvođenja prehrane bez glutena.

Etiologija i epidemiologija

Celijakija je nasljedna bolest uzrokovana osjetljivošću na glijadin, frakciju glutena, bjelančevine koji se nalazi u pšenici. Slične bjelančevine nalazimo u riži i ječmu. U genetski osjetljivih osoba, T–limfociti osjetljivi na gluten aktiviraju se u prisustvu bjelančevina proisteklih iz glutena. Upalni odgovor dovodi do vilozne atrofije sluznice tankog crijeva.

Bolest se javlja u otprilike 10 do 20% rođaka u prvom koljenu. Češće pogađa žene (omjer žene–muškarci iznosi 2:1). Bolesti se obično manifestira u djetinjstvu ali može nastati i u odrasloj dobi.

Simptomi i znakovi

Ne postoji tipična klinička slika. Neki su bolesnici bez simptoma ili samo imaju znakove nutritivnog deficita. Drugi bolesnici imaju značajne GI simptome.

Celijakija se najčešće manifestira u dječjoj dobi nakon uvođenja žitarica u prehranu. Dijete pokazuje zastoj u rastu, apatiju, anoreksiju, blijedilo, generaliziranu hipotoniju, distenziju trbuha i slabost mišića. Stolice su boje ilovače, mekše konzistencije, pjenušave su uz intenzivan miris. Starija djeca mogu imati anemiju ili zastoj rasta. U odraslih se često javlja umor, opća slabost i anoreksija. Umjereni ili intermitentni proljev je ponekad dominirajući simptom. Steatoreja se javlja u rasponu od blagog do teškog oblika (7 do 50 g masti/dnevno). Neki bolesnici gube na tjelesnoj težini ali rijetko su pothranjeni. U ovih bolesnika obično nalazimo anemiju, glositis, angularni stomatitis uz aftozne ulceracije. Manifestacije manjka vitamina D i kalcija su česte (npr. osteomalacija, osteopenija, osteoporoza). Smanjeni fertilitet je moguć u oba spola.

Otprilike 10% bolesnika ima herpetiformni dermatitis, koji je karakteriziran intenzivnim svrbežem uz papulovezikularni osutak koji je simetrično rasprostranjen na ekstenzornim stranama laktova, koljena, bedara, ramenima kao i na vlasištu. Ovaj osip može nastati nakon konzumiranja hrane bogate glutenom. Celijakija je također udružena sa šećernom bolešću, autoimunim bolestima štitnjače kao i Downovim sindromom.

Dijagnoza

Dijagnoza celijakije suspektna je u slučaju kliničkih ili laboratorijskih poremećaja koji upućuju na malapsorpciju. Pozitivna obiteljska anamneza važan je podatak. Celijakija je vrlo vjerojatna u bolesnika s manjkom željeza bez jasnog GI krvarenja.

Potvrđivanje dijagnoze zahtijeva biopsiju sluznice tankog crijeva, najčešće drugog segmenta duodenuma. Patohistološki nalaz uključuje nedostatak ili skraćenje viloznih nabora (vilozna atrofija), povećane intraepitelne stanice uz hiperplaziju kripti. Međutim, ovakav nalaz moguć je i kod tropske sprue, težeg oblika bakterijske proliferacije, eozinofilnog enteritisa, intolerancije laktoze i limfoma.

Obzirom da patohistološki nalaz nije specifičan, serološki markeri mogu pomoći pri postavljanju dijagnoze. Kao prvi test probira kod pacijenata sa sumnjom na celijakiju svih dobnih skupina preporučuje se serološko testiranje - IgA anti tTg (protutijela na tkivnu transglutaminazu) + ukupni IgA. Ako nalaz pokaže IgA deficijenciju, rezultat IgA anti tTg nije relevantan već je potrebno napraviti IgG protutijela (IgG anti tTG ili IgG EMA – antiendomizijska protutijela ili IgG DGP – deaminirani glijadinski protein). U slučaju pozitivnih protutijela, ali i u slučaju negativnih nalaza serološkog testiranja uz dalje izraženu sumnju na celijakiju potrebno je pacijenta uputiti gastroenterologu/pedijatrijskom gastroenterologu radi daljnjeg testiranja te eventualnog provođenja endoskopije gornjeg probavnog sustava s uzimanjem uzoraka biopsije. Anti–glijadinska protutijela (AGA) te anti–endomizijska protutijela (EMA, protutijela na bjelančevinu crijevnog vezivnog tkiva), zajedno imaju pozitivnu ili negativnu prediktivnu vrijednost od skoro 100%. Ovi markeri se također mogu koristiti pri probiru populacije s visokom prevalencijom celijakije, uključujući rođake u prvom koljenu bolesnika s celijakijom kao i u onih koji boluju od neke bolesti koja je u visokom postotku udružena s celijakijom. Ovi markeri također se mogu koristiti pri probiru stanovništva s visokom prevalencijom celijakije. Ukoliko su ovi markeri pozitivni, indicirana je biopsija tankog crijeva. Ukoliko su pak ova protutijela negativna, dijagnoza celijakije je malo vjerojatna. Obzirom da se titar ovih antitijela smanjuje u bolesnika koji su na dijeti bez glutena, ova antitijela se mogu također koristi za ocjenu bolesnikove suradljivosti. Drugi patološki laboratorijski nalazi su anemija (manjak željeza u djece, a manjka folata u odraslih); sniženi serumski albumin, Ca, K i Na; povećana aktivnost alkalne fosfataze te produženo PV.

Testovi za evaluaciju malapsorpcije nisu specifični kod celijakije. Ukoliko se pak indiciraju, najčešći nalaz uključuje steatoreju od 10 do 40 g/dnevno, patološki D–ksiloza test a u slučaju teže bolesti ileuma i patološki Schillingov test.

Liječenje

Liječenje se provodi prehranom bez glutena (zabrana namirnica koje sadržavaju pšenicu, rižu i ječam). Budući da je gluten jako rasprostranjen u prehrani (npr. u komercijalnim juhama, umacima, sladoledu, hrenovkama), potrebno je bolesnika detaljno upoznati s listom zabranjenih namirnica. Bolesnike treba poticati na suradnju s dijetetičarima te ih učlanjivati u klubove za potporu oboljelih od celijakije. Terapijski odgovor na bezglutensku dijetu obično je brz, te simptomi nestaju nakon 1–2 tjedna. Konzumiranje čak i manjih količina hrane koja sadržava gluten može spriječiti remisiju ili pak inducirati relaps bolesti.

Biopsiju sluznice tankog crijeva potrebno je ponoviti 3 do 4 mjeseca nakon uvođenja bezglutenske prehrane. Ukoliko patološki nalaz perzistira, treba razmotriti i druge uzroke vilozne atrofije (npr. limfom). Suzbijanje simptoma kao i normalizacija patohistološkog nalaza praćena je padom titra AGA i EMA.

Nadoknada vitamina, minerala ili krvnih derivata ovisi o utvrđenim deficitima. U blažim slučajevima nije potrebna supstitucija, ali u težim oblicima bolesti potrebna je racionalna nadoknada. U odraslih, to uključuje ferosulfat 300 mg PO 1 do 3×/dan, folat 5 do 10 mg PO 1×/ dan, nadoknadu kalcija kao i standardne multivitamine. Ponekad je u djece (rijetko u odraslih) s teškim oblicima bolesti ili tijekom postavljanja dijagnoze potrebno ordinirati TPN.

U bolesnika koji slabije odgovaraju na bezglutensku prehranu ili je postavljena pogrešna dijagnoza ili se pak radi o tvrdokornom obliku bolesti. U ovom potonjem slučaju indicirana je kortikosteroidna terapija.

Prognoza

Mortalitet se u bolesnika koji nisu na bezglutenskoj prehrani kreće od 10 do 30%. Uz prikladnu dijetu, mortalitet je <1%, poglavito u odraslih koji imaju teški oblik bolesti. Komplikacije su tvrdokorna spru, kolagenozna spru te razvoj intestinalnog limfoma. Intestinalni limfomi nastaju u oko 6 do 8% oboljelih od celijakije, a obično se javljaju u 5. desetljeću života. Učestalost drugih GI malignoma (npr. karcinoma jednjaka ili orofarinksa, adenokarcinoma tankog crijeva) je u porastu. Pridržavanjem bezglutenske prehrane značajno se smanjuje rizik za nastanak malignoma.