ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ŽENA
KNEZIĆ FRKOVIĆ BISERKA
MSc. spec. gin. dr. med.
I. B. MAŽURANIĆ 90 , MALEŠNICA, Zagreb
SESTRA: GRGURIĆ NIKOLINA

PROBIOTICI U UROGENITALNOM ZDRAVLJU ŽENA

PROBIOTICI U UROGENITALNOM ZDRAVLJU ŽENA

Biserka Knezić Frković, dr.med.spec.gin.

Urogenitalne infekcije su glavni razlog zbog kojih žene posjećuju ginekologa, urologa i obiteljskog liječnika. Povezanost između abnormalne vaginalne microbiote, porast spolno prenosivih bolesti, mokraćnih i vaginalnih infekcija te visoka stopa prijevremenih poroda  ukazuju na potrebu boljeg razumijevanja urogenitalnog zdravlja. Koncept probiotika proizlazi iz činjenice da su ljudi nastanjeni mikroorganizmima od rođenja i da ti organizmi igraju ulogu u prevenciji bolesti.

Upotreba Lactobacil probiotika za genitourinarne infekcije u žena

Laktobacili su dominantna bakterija vaginalne flore koji posjeduju antimikrobne osobine koje reguliraju urogenitalnu mikrobiotu ( kompleksna zajednica mikroorganizama).  Vaginalna mikrobiota zdravih žena sastoji se od različitih aerobnih i anaerobnih mikroorganizama. Prevladavaju Lactobacili, brojčano dominantni  čine barijeru protiv infekcije. Kapacitet laktobacila da se vežu i natječu za receptore vaginalnog epitela i sposobnost da proizvode antimikrobne  supstance ( hidrogen peroksidaza- H2O2, mliječna kiselina, baktericinu slične čestice) su važni u oporavku sluznice urogenitalnog sustava žena od različitih patogena. Mikrobiota čini važnu ulogu u imunološkom sustavu čineći efekt barijere, a čine je bakterije, virusi, gljive, protozoee.  Nepotpuno liječenje i ponavljajuće genitourinarne infekcije dovode do pomaka u lokalnoj flori smanjujući predominaciju lactobacila u korist koliformnih patogena.

Upotreba probiotika koji koloniziraju vaginalni trakt je važna u očuvanju normalnog urogenitalnog zdravlja kao i u prevenciji i liječenju infekcija.

Unatoč ohrabljujućim podacima znanstvenih studija postoji zabrinutost oko kvalitete i sigurnosti proizvoda te nedostupnost dokumentiranih podataka o učinkovitosti sprečavaju jasne preporuke o korištenju Laktobacili probiotika u liječenju vaginalnih infekcija.

Točan mehanizam djelovanja probiotika u rodnici još nije u cijelosti dokazan i vjerojatno je multifaktorijalan. Proizvodnja mliječne kiseline, batericina i hidrogen peroksidaze igra važnu ulogu kao i imunološka reakcija te stvaranje biosurfkatanta i kolagen vezajućih proteina koje sprečavaju adheziju patogena na sluznicu rodnice.

Nekeratinizirani višeslojni pločasti epitel rodnice žena reproduktivne dobi je bogat glikogenom. Glikogen odljuštenih stanica čini substrat za Döderlein laktobacile, koji pretvaraju glukozu u mliječnu kiselinu, stvarajući kiseli milje u rodnici ( pH 4.0 do 4.5). Ta kiselost pomaže održavanje normalne vaginalne flore i sprečava rast patogenih organizama. Narušavanje takvog normalnog ekosustava može dovesti do stanja koji pogoduju razvoju vaginitisa ili upale rodnice.

PH normalne vaginalne sekrecije žena reproduktivne dobi zbog visoke razine estrogena iznosi 4.0 do 4.5. Upravo pod utjecajem estrogena normalni epitel rodnice proizvodi glikogen potreban „dobrim bakterijama“ - laktobacilima da stvore mliječnu kiselinu.

U  mladih djevojaka prije menarhe ( prve mjesečnice) i u postmenopauzalnih žena razine estrogena su niske, a pH normalne vaginalne sekrecije je >4.7. Viši pH je posljedica manje količine glikogena u epitelnim stanicama, smanjene kolonizacije laktobacilima i smanjenoj produkcije mliječne kiseline. Stoga je kod premenarhalnih i postmenopauzalnih žena mjerenje pH rodnice u dijagnostici upala rodnice manje korisno.

Bakterijska vaginoza (BV) je kliničko stanje karakterizirano pomakom u vaginalnoj flori od „dobrih bakterija“- laktobacilnih vrsta prema različitim bakterijskim vrstama, uključujući anaerobe. Porast mikrobioma, uzrokuje porast vaginalnog pH i simptoma upale koji mogu biti vrlo neugodni. Neke žene unatoč toj disbiozi nemaju nikakve simptome. Bakterijska vaginoza može oslabiti vaginalnu floru koja je tada izloženija ostalim spolno prenosivim bolestima, a kod trudnica može posljedično povećati incidenciju prijevremenih poroda.

Povišena vaginalna flora i disbioza-  BV predstavlja složenu promjenu u flori rodnice, a očituje se u smanjenju normalno dominantnih laktobacila koji proizvode hidrogen peroksidazu H2O2 te povećanu koncentraciju ostalih organizama posebno anaerobnih gram negativnih bakterija.

Produkcija amina- laktobacili koji proizvode H2O2 su važni u prevenciji porasta anaeroba koji su normalno prisutni u vaginalnoj flori, ali u malim količinama.  Gubitkom laktobacila, PH rodnice raste i dolazi do velikog porasta vaginalnih anaeroba. Ti anaerobi proizvode velike količine proteolitičkih karboksilaza enzima, koji razaraju vaginalne peptide u različite amine. Amini su neugodna mirisa, nestabilni i povezani s povećanom vaginalnom transudacijom i eksfolijacijom pločastih stanica rezlutiraju tipičnim kliničkim simptomima u žena oboljelih od BV. Porast pH također olakšava prijemljivost G. vaginalis na stanice epitela.

Probiotici su živi mikroorganizmi koji dani u dovoljnoj količini donose dobrobiti za zdravlje domaćina. Probiotici se učestalo koriste ili sami ili kao nadopuna terapiji antibioticima za liječenje i prevenciju relapsa bakterijske vaginoze.

Prevencija bakterijske vaginoze — 

Kako je bakterijska vaginoza ( BV) povezana sa spolnim odnosima, apstinencija je najbolja prevencija. Korištenje kondoma i oralnih kontraceptiva koji sadrže estrogen može pomoći u prevenciji BV.

U znanstvenoj studiji kod žena koje su koristile oralnu kombiniranu hormonsku kontracepciju analizirani su uzorci vaginalne flore pomoću 16S rRNA genske analize ustanovljeno je da žene imaju dva puta više laktobacilinh vrsta koji proizvode H2O2 te 70 % manju vjerojatnost da razviju bakterijsku vaginozu. Iako je potrebno još studija, oralna hormonska kontracepcija pozitivno utječe na vaginalni mikrobiom i može biti opcija u smanjenju BV u budućnosti.

Uloga probiotika u prevenciju BV još nije u potpunosti istražena.

Liječenje bakterijske vaginoze:                        

30-o dnevno davanje probiotika koji sadrže Lactobacillus rhamnosus GR-1 i Lactobacillus reuteri RC-14  uz  7 dnevnu terapiju metronidazolom omogućuje egzogenu rekolonizaciju laktobacilima. Ta terapija je predložena, ali potrebne su još dodatne studije učinkovitosti.

Neučinkovite terapije:

Davanje vaginalnih preparat za zakiseljavanje rodnice, iako vrlo popularno i rasprostranjeno, nema ulogu u liječenju akutne ili kronične bakterijske vaginoze. Ujedno ispiranje rodnice se treba izbjegavati.

U randomiziranim studijama, probiotici nisu bili učinkovitiji od placeba u svrhu prevencije i povratka bakterijske vaginoze.

Trenutna sistemska analiza dostupnih studija o probioticima nije našla dostatne dokaze o učinkovitosti, ali i o neučinkovitosti probiotika.  Iako su neke studije pokazale ohrabljujuće podatke, smatra se da su potrebne dodatne kvalitetnije dizajnirane studije na većem broju korisnika. Potrebna su daljnja istraživanja koja bi odredila način primjene ( oralni ili vaginalni), koji sojevi, ili koje kombinacije sojeva su najučinkovitije (npr. Lactobacillus rhamnosus GR-1, Lactobacillus reuteri RC-14, Lactobacillus acidophilus), te doza i dužina uzimanja.

Vulvovaginalna kandidijaza:

Ženama koje koriste antibiotike širokog spektra značajno se povisuje rizik razvoja vulvovaginalne kandidijaze. Skoro 1/3 žena koja koristi antibiotike će tijekom upotrebe ili nakon nje razviti gljivičnu infekciju rodnice zbog inhibicije normalne vaginalne flore i porasta gljivičnih patogena, kao što je Candida. Upotreba Laktobacila ( oralnih ili vaginalnih) tijekom i 4 dana nakon antibiotske terapije neće prevenirati postantibiotski vulvovaginitis.

U prevenciji postantibiotskog vulvovaginitisa uz antibiotsku terapiju potrebno je dati antimikotike ( flukonazol 150mg per os) na početku i na kraju antibiotske terapije kako bi se prevenirala kandidijaza, a laktobacile tek 4 dana nakon prestanka uzimanja antibiotske terapije.

Kod povišenih vrijednosti estrogena kao što je kod upotrebe oralnih kontraceptiva ( posebno kod visokih doza estrogena), tijekom trudnoće i estrogene terapije ustanovljena je češća pojavnost  vulvovaginalne kandidijaze.

Žene koje boluju od dijabetesa, a nemaju dobru kontrolu glikemije izloženije su vulvovaginalnoj kandidijazi. Upravo kod tih skupina žena često se preporučuje uzimanje probiotika.

Oralne doze zahtjevaju oko 1o9 živih bakterija jednom ili dva puta tjedno. Iako bi i vaginalni protokol - 1 vaginaleta dnevno kroz 3 dana bio dostatan da se zamjeni veliki biofilm patogenih bakterija urogenitalnog trakta.

 

Trenutno ne postoje dokazi da kod ponavljajuće vulvovaginalne kandidijaze postoji manjak laktobacila u vaginalnoj flori stoga nije preporučljiva upotreba probiotskih laktobacila. Postoji popularno vjerovanje da uzimanje probiotskih jogurta ili drugih preparat koji sadrže žive laktobacile smanjuje kolonizaciju Candidom i povratak upale, ali znanstvene studije su za sada metodološki neprihvatljive za davanje preciznih smjernica.

Komplementarna i alternativna medicina: randomizirane studije nisu dokazale učinkovitost ulja čajevca, češnjaka i jogurta te ispiranja rodnice u liječenju ili prevenciji vulvovaginalne kandidijaze uzrokovane Candidom albicans.

Laktobacili koji koloniziraju urogenitalni sustav su vrlo važni za normalno urogenitalno zdravlje žena.

Kvaliteta probiotika se razlikuje širom svijeta- proizvodi često nisu standardizirani i provjerene kvalitete. Agencije za kvalitetu hrane i lijekova  nalažu oprez prilikom davanja takvih proizvoda osobito kod imunokompromitiranih pacijenata.

U prevenciji i kontrolni vaginitisa većini probiotika, trenutno dostupnih na tržištu USA i Europe, nije dokazana učinkovitost.  

Regulativa nadzora i kvaliteta komercijalno dostupnih probiotika se razlikuje. Potreban je oprez prilikom odabira vrste i proizvođača probiotskih pripravaka.

Sastav probiotskih proizvoda sve se više nadzire, u tijeku su standardizirana klinička istraživanja o povoljnom utjecaju probiotika na urogenitalno zdravlje žena, a rezultati ohrabljujući.