ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ŽENA
KNEZIĆ FRKOVIĆ BISERKA
MSc. spec. gin. dr. med.
I. B. MAŽURANIĆ 90 , MALEŠNICA, Zagreb
SESTRA: GRGURIĆ NIKOLINA

VRSTE VAGINALNIH INFEKCIJA

VRSTE VAGINALNIH INFEKCIJA

Biserka Knezić Frković, dr.med. spec. gin.

 

VAGINITIS je općeniti pojam za poremećaj u rodnici izazvan infekcijom, upalom ili promijenama u normalnoj vaginalnoj flori. Simptomi vaginalne infekcije uključuju iscjedak, neugodan miris iz rodnice, svrbež, peckanje i nelagodu u rodnici. Ovi simptomi su vrlo učestali i često dovode do samodijagnoze i liječenja bez pregleda liječnika.

Gornji i donji dio ženskog spolnog sustava odvojeni su vratom maternice. Vaginitis (kolpitis) je upala donjeg dijela ženskog spolnog sustava: rodnice(vaginitis) i stidnice (vulvovaginitis). Upalna bolest zdjelice je infekcija gornjeg dijela sustava: vrata maternice( cervicitis), sluznice maternice (endometritis), jajovoda( salpingitis), jajnika (jednog ili oba- adneksitis), a ako je infekcija teška, zahvaća sve strukture i naziva se zdjelična upalna bolest ili pelvic inflammatory disease- PID).

Vrste vaginalnih upala su najčešće bakterijska vaginoza, Candida vulvovaginitis( kandidijaza) i trihomonijaza, a najčešći uzročnici bakterija Gradnerella vaginalis, gljiva Candida sp i parazit Trihomonas vaginalis odgovornu su za nastanak vaginalnog iscjetka, svrbeži, peckanja te neugodnog mirisa u 90 % slučajeva infekcija.

Klinička slika- Žene s vaginitisom imaju tipičnu sliku jednog ili više vulvovaginalnih simptoma:

Promijena u količini, boji ili mirisu vaginalnog iscjetka

Svrbež

Žarenje

Iritacija

Crvenilo

Spotting (oskudno krvarenje)

Bolni spolni odnosi (dispareunija)

Bolno, učestalije mokrenje (dizurija)

Pojačan vaginalni iscjedak je prvi znak vaginitisa, ali ga je teško razlikovati od normalnog vaginalnog iscjetka. U žene reproduktivne dobi normalan vaginalni iscjedak sastoji se od 1 do 4mL tekućine u 24h, bijelkast je ili proziran, gusti ili rijedak ovisno o danu ciklusa i najčešće bez mirisa. Fiziološki iscjedak je produkt mukozne sekrecije endocervikalnih žlijezda, odljuštenih epitelnih stanica, normalne vaginalne flore i vaginalnog transudata. Iscjedak može biti ponekad primjetljiviji ( „fiziološka leukoreja“) najčešće tijekom trudnoće, sredine ciklusa i ovulacije te kod korištenja kombinirane hormonske kontracepcije. Stres, lijekovi, različite dijete te seksualna aktivnost mogu utjecati na količinu i ostale karakteristike normalnog vaginalnog iscjetka. Normalan iscjedak može biti i žućkast, specifičnog mirisa uz simptome lagane iritacije rodnice, al ipak nije praćen bolovima, pečenjem, crvenilom, svrbežom rodnice, lokalnom jačom iritacijom rodnice i grlića maternice. Upravo nedostatak ovih simpotoma pomaže u razlikovanju normalnog od iscjetka koji je povezan s vaginitisom i cervicitisom.

Dijagnostička obrada- Klinički pregled pacijentice može sugerirati na određenog uzročnika. Mjerenje vaginalnog pH je jedan od najvažnijih nalaza i trebalo bi ga uvijek raditi. Obzirom na nespecifičnosti simptoma laboratorijska obrada i određivanje uzoročnika trebala bi se učiniti prije početka liječenja. Trebalo bi izbjegavati empirijsko liječenje na temelju samo anamneze i kliničkog pregleda pacijentica zbog učestalog preklapanja simptoma između različitih uzročnika upale što dovodi do krivih dijagnoza i neadekvatne terapije. Sve žene sa suspektnim vaginitisom bi trebale obaviti ginekološki pregled i dijagnostiku.

Prema medicinskoj literaturi takvim detaljnim načinom ginekološkog pregleda postavlja se točna dijagnoza 60 % Candida vulvovaginitisa, 70% trihomonijaze i 90 % bakterijske vaginoze.

Anamneza i povijest bolesti (simptoma)-  ključna pitanja koja ginekolog postavlja pacijenticama kako bi postavio točnu dijagnozu su: Imate iscjedak iz rodnice? Ako je prisutan iscjedak, kolikog volumena, boje, konzistencije i mirisa? Postoji li pečenje, svrbež i druga nelagoda rodnice? Vaginalno krvarenje? Bolni spolni odnosi ili tegobe s mokrenjem? Ima li partner iste ili slične simptome?

Kandidijaza ili Candida vulvovaginitis ( upala vanjskog spolovila i rodnice) često se prezentira sa simptomima upale (pruritis, pojačana osjetljivost), obinim iscjetkom ( gust, bijeli, sirasti iscjedak bez mirisa). Suprotno, bakterijska vaginoza je povezana s minimalnom iritacijom i upalnim promijenama sluznice, ali se žene odmah žale na rijetki sivkasti ili žućkasti iscjedak neugodna mirisa. Trichomonijasis je karakterizirana gnojnim rijetkim iscjetkom neugodna mirisa kojeg prate pečenje, svrbež, dizurija, dispareunija. Vulva je zahvaćena Candidom i Trichomonasom, ali rijetko bakterijskom vaginozom. Vaginalna suhoća i bolni odnosi učestaliji su u perimenopauzi i postmenopauzi. Simptomi Candida vulvovaginitisa često nastaju u premenstrualnom periodu, dok simptomi bakterijske vaginoze i trihomonijaze često nastaju za vrijeme ili neposredno iza mjesečnice.

Dijagnostički postupci- Klinički pregled, mikroskopski pregled vaginalnog iscjetka, aminski test i pH rodnice dovest će od definitivne dijagnoze. 

Vaginalni pH-  mjerenje vaginalnog pH je jedan od najvažnijih postupaka u dijagnostici vaginalne infekcije i uvijek bi ga trebalo određivati. PH test traka se stavlja kroz nekoliko sekundi na bočnu stijenku rodnice ili se uzme obrisak stijenke rodnice drvenim vatenim štapićem, a zatim uzorak stavi na pH papir. PH uzorak se ostavi 2- 5 minuta na sobnoj  temperaturi. Prije uzimanja uzorka rodnice ne smiju se koristiti gelovi ili drugi ovlaživaći rodnice jer to može utjecati na pH rodnice.

PH normalne vaginalne sekrecije u žena reproduktivne dobi je 4.0 - 4.5 jer te žene imaju visoke razine estrogena. Pod utjecajem estrogena, normalni epitel orožnjava i proizvodi glikogen koji je bitan substrakt lactobacilima za proizvodnju mliječne kiseline. U predmenarhalnih i postmenopauzalnih žena vrijednosti estrogena su niske, pH normalnog vaginalnog sekreta je > 4.7. Viši pH je posljedica manje količine glikogena u epitelnim stanicama, smanjene kolonizacije lactobacila i smanjene proizvodnje mliječne kiseline. Zbog toga je mjerenje pH rodnice manje učinkovito u dijagnostici bakterijske vaginoze, trihomonijaze ili kandide u adolescentica i postmenopauzalnih žena.

U žena reprodutivne dobi, rodnica nije sterilina, Lactobacillus sp ( tkz. „dobre bakterije“) čine predominantni sastav normalne vaginalne flore. Kolonizacija rodnice ovim bakterijama čini vaginalni pH unutar normalnih raspona te tako prevenira porast patogenih bakterija.

Povišen pH u žena reproduktivne dobi upućuje na bakterijsku vaginozu ( pH>4.5) ili trihomonijazu (pH 5 do 6) i isključuje Candida vulvovaginitis( pH 4 do 4.5). Vaginalni pH može biti povišen zbog kontaminacije lumbrikantima, sjemenom, intravaginalnim lijekovima. U trudnica otjecanje plodne vode povisuje pH rodnice.

Mikroskopija- Nativna mikoroskopija sa fiziološkom otopinom- uzorak vaginalnog iscjetka sa 0.9% fiziološkom otopinom mikroskopski se pregleda na predmetnom stakalcu. Mikroskopskim pregledom normalnog vaginalnog iscjetka nalazimo predominaciju skvamoznih epitelnih stanica, poneki polimorfonuklearni leukocit (PMNs) i Lactobacillus spp podtipove. Cilj mikroskopiranja je pronaći  kvasce (hife, micelij, spore), pokretljive Trichomonas vaginalis, epitelne stanice s kokobacilima ( „clue stanice“) i povećani broj polimorfonukleara.

Povećan broj PMNs bez dokazanih kvasaca, Trihomonasa ili „clue stanica“ upućuje na upalu vrata maternice- cervicitis.

Dodatak 10% kalijevog hidroksida (KOH) uzorku vaginalnog sekreta uništava stanične elemente te omogućuje dokazivanje Candida vaginitisa ( hife, pupoljke kvasca). Aminski test- mirisanje stakalca odmah nakon dodavanja KOH je korisno u detekciji neugodnog mirisa na ribu ( amine) i dijagnostici bakterijske vaginoze.

Ukoliko je mikroskopija negativna, potrebno je učiniti kulturu vaginalnog obriska na specijalnoj podlozi za Candidu ili Trihomonas vaginalis. Kultura vaginalnog obriska na bakterije je vrlo rijetko indicirana kod žena s vaginalnim iscjetkom. Nalazi bakterijskih kultura vaginalnog obriska često su zbunjujući jer velika raznolikost bakterijskih vrsta kolonizira rodnicu, a nisu patogeni za rodnicu i identifikacija tih bakterija može dovesti do nepotrebne antibakterijske terapije. Osim bakterije Streptococcus grupe A čvrsta povezanost ostalih bakterija i vaginitisa u odraslih žena nije dokazana.

Cervikalni brisevi- u dijagnostici cervicitisa uzrokovanog Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis ili Neisseria gonorrhoeae, kod žena s purulentnim iscjetkom iz grlića maternice potrebno je učiniti cervikalne briseve obzirom da te žene mogu razviti upalu male zdjelice (PID) sa eventualnim komplikacijama. Svaka žena sa novim ili više seksualnih partnera ili partnerom koji ima simptome, a ima iscjedak iz rodnice i grlića maternice koji sadrži veliki broj polimorfonukleara trebala bi biti testirana na cervikalnu kulturu navedenih mikroorganizima.

CANDIDA VULVOVAGINITIS

Candida se smatra normalnom vaginalnom florom, ali porast broja i penetracija mikroorganizma u superficijalne epitne stanice će rezutirati vulvovaginitisom. Candida albicans uzrokuje 80 do 92 posto epizoda vulvovaginalne kandidijaze; Candida glabrata je druga po učestalosti.

Svrbež stidnice je dominantni simptom uz kojeg se javljaju pečenje, osjetljivost, iritacija, a može doći i do dizurije i dispareunije. Rodnica i stidnica su eritematozne, pojavljuju se ekskorijacije i fisure. Često je prisutan bijelkasti, sirast, gusti iscjedak bez mirisa, grudičast ili je priljubljen uz stijenku rodnice.

Nedavne studije dokazuju da je većina infekcija izazvanih ovim patogenom povezana sa rastom biofilma. Biofilm je biološka zajednica visokog stupnja organizacije u kojem mikroorganizmi proizvode sturkturirane, koordinirane i funkcionalne zajednice.Te zajednice su ugrađene u izvanstanični matriks. Proizvodnja biofilma je povezana s visokom razinom antimikrobne rezistencije. Sposobnost Candida vrsta da stvaraju biofilmove otporne na lijekove je važan čimbenik u njihovoj rasprostranjenosti i učestalosti u upalama različitih organskih sustava.

Rizični faktori:

Dijabetes mellitus- loša regulacija glikemije, češće su non-albicans vrste Candide.                         Upotreba antibiotika-  često se uz antibiotsku terapiju preporučuje uzimanje laktobacila oralno i/ili vaginalno s ciljem prevencije kandidijaze, ali prema nekim studijama davanje laktobacila za vrijeme i 4 dana nakon antibiotske terapije neće prevenirati „postantibiotic vulvovaginitis“. Vulvovaginalna kandidijaza je češća kod povišenih vrijednosti estrogena- kod upotrebe oralnih kontraceptiva, trudnoće i terapije estrogenima. Žene koje koriste intrauterine uloške, dijafragme i glukokortikoide češće imaju kandidijazu.

Vulvovaginalna kandidijaza tradicionalno ne pripada u spolno prenesene bolesti (STD). To ne znači da se Candida ne prenosi spolnim putem i da vulvovaginalna kandidijaza nije povezana sa seksualnom aktivnosti. Npr. povećana učestalost kandidijaze se bilježi s početkom stupanja u spolne odnose. Vrsta spolnog odnosa utječe na prijenos, infekcija je češća kod orogenitalnog, a rijeđa kod angenitalnog odnosa. Nije nađena povezanost između kandidijaze i higijenskih navika.

Dijagnoza se postavlja na temelju ginekološkog pregleda, određivanja pH rodnice i mikroskopskom potvrdom uzročnika.

Kultura na specijalnoj podlozi nije obvezna za dijagnozu ukoliko mikroskopijom potvrdimo kvasce, već samo kod žena koje imaju perzistentne i ponavljajuće simptome zato što mnoge od njih imaju infekciju ostalim vrstama Candide i rezistentne su na azole.

Terapija je potrebna kako bi olakšali simptome. Asimptomatske žene i njihovi partneri ne zahtjevaju terapiju. 90 % žena ima nekompliciranu infekciju koje se liječi oralnim i/ili lokalnim lijekovima koje nazivamo antimikoticima. Predlaže se jednokratno doza flukonazola i/ili višekratne lokalne terapije u rodnicu ( klotrimazol, nistatin+ oksitetraciklin, mikonazol, ekonazol). Komplicirane infekcije zahtjevaju dužu terapiju flukonazola dvije uzastopne doze s 3 dana razmaka. Trudnicama se preporučuje imidazol (klotrimazol, mikonazol) vaginalno kroz 7 dana. Ženama s rekurentnim vulvaginitisom (više od 4 epizode/godišnje) predlaže se supresivna preventivna terapija  bolje nego liječenje individualnih epizoda. Propisuje se flukonazol 150mg svakih 72h po tri doze, zatim doza održavanja 150 mg/tjedno kroz 6 mjeseci.

 

BAKTERIJSKA VAGINOZA

Bakterijska vaginoza (BV) je upala rodnice koju karakterizira narušena vaginalna flora, produkcija hlapljivih amnina te porast vaginalnog pH. BV predstavlja složenu promijenu vaginalne flore s smanjenim brojem laktobacila i porasta koncentracije drugih mikroorganizama prvenstveno anaerobnih bakterija od kojih najčešće Gardnerella vaginalis, zatim

Prevotella species, Porphyromonas species, Bacteroidesspecies, Peptostreptococcus species, Mycoplasma hominisUreaplasma urealyticumMobiluncusMegasphaeraSneathia, Clostridiales species , Fusobacterium species and Atopobium vaginae.

 

Smatra se da u patogenezi bakterijske vaginoze značajnu ulogu predstavlja biofilm stijenke rodnice kojeg predominanto čini Gardnerella vaginalis. 

Otprilike 50-75 % žena s BV nemaju simptome upale rodnice ( asimptomatska upala). A ako imaju simptome to su bijelkasto sivkast, vodenkast, homogeni iscjedak neugodna mirisa po ribi koji se najčešće javlja nakon spolnog odnosa ili tijekom mjesečnice.

BV u trudnoći može izazvati vaginitis, spontani pobačaj, prijevremeni porod, endometritis, postpatralnu infekciju, upalnu bolest zdjelice (PID) te olakšava veću pojavnost ostalih spolno prenosivih bolesti.

Dijagnoza BV se temelji na bar tri od četiri Amsel kriterija:

  • Homogeni vodenkast, sivkastobijeli iscjedak koji nježno prijanja uz stijenku rodnice
  • PH rodnice viši od 4.5
  • Pozitivan aminski test ( dodatkom 10% KOH iscjetku rodnice-prisutnost mirisa poput ribe)
  • Prisutnost „clue stanica“

Kultura vaginalnog iscjetka nije korisna u dijagnostici BV.

Terapija BV-  Lijekovi izbora su derivati 5-nitromidazola kao što su metronidazol, ornidazol i tinidazol, odnosno klindamicin primijenjen lokalno, sistemski ili kombinirano. Za vrijeme liječenja se preporučuje suzdržavanje od spolne aktivnosti ili zaštićeni spolni odnos (kondom). Trenutno je stav struke da treba liječiti i partnera te se uz antibiotsku terapiju preporuča uzimanje Lactobacila oralno i/ ili vaginalno.

Trihomonas vaginalis- trihomonijaza

Protozoa Trichomonas vaginalis uzrokuje trihomonijazu. Gotovo je uvijek povezana s spolno prenosivim bolestima i može se identificirati u 70 % partnera zaraženih žena. Učestala je koinfekcija s ostalim spolno prenosivim bolestima i bakterijskom vaginozom. Ako se Trichomonas vaginitis ne liječi može progredirati u uretritis ili cistitis.  Klinički se može manifestirati od asimptomatskog nositelja infekcije do akutne i teške upale. Simptomi uključuju pjenušav, purulentan, rijedak iscjedak, neugodna mirisa s popratnim žarenjem, pečenjem, dizurijom, dispareunijom. Muškarci su često asimptomatski, ali mogu razviti uretritis.

Asimptomatski prenositelji infekcije mogu dugo biti ne prepoznati te je teško utvrditi kada i od koga se prijenos dogodio.

Dijagnoza T. vaginalis se bazira na laboratorijskom testiranju, pozitivnoj kulturi, mikroskopskom nalazu ( pokretljlive trihomode), pozitivan NAAT ( amplifikacijski test nukleinske kiseline). Niti jedan od kliničkih znakova nije dovoljno specifičan i osjetljiv te se na temelju samo kliničkih simptoma i znakova ne smije postaviti dijagnoza. NAAT test je standard, ali postoje i brzi antigen testovi i DNA hibridizacija za dijagnostiku T. vaginalis. U prilog dijagnoze govore povišen vaginalni pH, povišene vrijednosti polimorfonuklearnih leukocita i clue stanice.

Liječe se i simptomatske i asimptomatske žene i muškarci. Preporučuje se jednokratna doza 2 grama 5- nitroimidazol( metronidazol, tinidazol). Oralna terapija je učinkovitija od lokane terapije, a jednokratne doze su prihvatljivije pacijentima, a jednako učinkovite kao i višekratne doze. Partnera je potrebno liječiti i oboljele testirati na ostale STD.

Trudnice se liječe s 2 grama metronidazola oralno u jednoj dozi.

Kod pacijentica s rekuretnom trihomonijazom treba povećati dozu i trajanju terapije metronidazolom. Pacijente treba uputiti da nemaju spolne odnose do izlječenja, općenito barem 7 dana. Žene s dokazanom i liječenom trihomonijazom bi trebalo retestirati za 3 mjeseca.

Entiteti koji su simptomima slični, a ne smijemo ih zamijeniti upalama rodnice:

Postkoitalna vulvovaginalna bol i svrbež-  alergija ili hipersenzitivnost na spermu ili sjemenu tekućinu je vrlo rijetko smetnja, a javlja se nakon spolnog odnosa u obliku vulvovaginalnog crvenila, svrbeža, pečenja i edema. Vaginalni iscjedak je rijetko prisutan. Tegobe se javlju odmah ili unutar 1-og sata. Većina zahvaćenih žena je mlađa od 40 godina i ima u obiteljskoj anamnezi atopiju. Dijagnoza se postavlja u nedostatku simptoma nakon upotrebe kondoma i pozitivnim kožnim testom.

Kronična bol na mjestu ulaska u rodnicu( introitus/vestibulum)- Vestibulodinija  se odnosi na spotanu ili induciranu bol na mjestu ulaska u rodnicu ili bol izazvana lokalnim pritiskom na vestibulum rodnice, a bol traje duže od 3- 6 mjeseci. Vestibulodiniju treba razlikovati od bolova izazvanih vaginitisom. Vaginalni iscjedak i vaginalna upala su tipične za vaginitis, ali nisu povezani s vestibulodinijom. Candida vulvovaginitis može imitirati lokanu vulvodiniju, al može biti i inicijator tog stanja.

Deskvamacijski upalni vaginitis — je rijedak kronični sindrom nepoznate etiologije koji se javlja u perimenopauzalnih žena. Pacijentice imaju purulentan iscjedak iz rodnice, vulvovagnalno žarenje, iritaciju, bolne odnose te eritem stidnice i rodnice.  Vaginalni pH > 4.5, a mikroskopski su prisutne parabazalne i upalne stanice ( odnos leukocita i epitelnih stanica je više od 1:1).

Perzistentan neugodan miris spolovila- normalan miris sekreta rodnice ne može se točno odrediti, ali je blago kiseli zbog mliječne kiseline i hlapljivih spojeva sumpora. Uporan neugodan miris može ozbiljno narušiti kvalitetu života žene. Teško je odrediti uzrok, ali prvo treba isključiti neke od ovih uzročnika:

● Zaostalo strano tijelo( uključujući zaostali tampon)

    ● Bakterijska vaginoza

● Trihomonijazis

● Upala male zdjelice (PID)

● Zdjelična fistula (rectovaginalna, vesicovaginalna, ureterovaginalna)

● Kronična konstipacija

● Urinarna inkontinencija

● Fekalna inkontinencija

● Loša higijena

● Lokalna bakterijska kolonizacija povezana s pretilosti

Streptococcus grupe B — Group B streptococcus (GBS) normalno kolonizira rodnicu. Otprilike 20% žena je kolonizirano sa GBS [19,27]. Kontraverzna su stajališta da li je GBS patogena bakterija i uzročnik vulvovaginitisa.Većina kliničara vjeruje da ovaj organizam nema patološku ulogu u simptomatskom vulvovaginitisu i da pozitivan nalaz brisa samo reflektira kolonizaciju rodnice. Stoga u žena s vaginitisom bris na GBS i terapiju antibioticima bi trebali izbjegavati.

 

Pruritis s negativnom Candida kulturom — Svrbež se može pojaviti bilo gdje u donjem ženskom spolnom sustavu: stidnici, rodnici, perineumu, vestibulumu, perianalnoj regiji. Može se pojaviti jednostrano ili obostrano. Uzrok može biti upalne i neupalne etiologije. Najčešće svrbež nije povezana s upalom već je riječ od kontaktnom dermatitisu, alergijskom ili kemijski izazvanom iritacijskom dermatitisu. Najčešći alergeni i iritansi su sapuni, ovlaživaći rodnice, kreme, toaletni papir, detergenti, ulošci, umjetni materijali. Ne smijemo zaboraviti i na ostale vulvarne dermatoze poput lichen sclerozus, lichen planus, lichen simplex chronicus, ali i psorijazu, ekscem i seborojični dermatitis. Svrbež je i najčešći simptom intraepitelnih lezija/ prekanceroza stidnice i rodnice te je kod perzistentnih tegoba osim svih navednih dijagnostičkih postupaka potrebno učiniti citološku analizu, vulvoskopiju i/ili kolposkopiju.