DRAGOJLOVIĆ DANIEL

OPĆA/OBITELJSKA MEDICINA
DRAGOJLOVIĆ DANIEL
dr.med. (domski)
VRTLARSKA 1A, Črnomerec, Zagreb
SESTRA: MULEJ LJUBICA

Uloga faktora rizika, prevencije i probira (screeninga) u ranom otkrivanju raka dojke

rak dojke najčešći je zloćudni tumor žena u HR, ali i u svijetu (oko 25%)
• godišnje od raka dojke u HR obolijeva oko 2300 žena, a umire oko 800 žena
• broj oboljelih žena raste s dobi, najčešće obolijevaju žene ›50.g. života, ali obolijevaju i žene mlađe dobi

svakoj 11. ženi u HR trenutno prijeti rak dojke!
• zemlje koje su ranije počele s organiziranim programima ranog otkrivanja već bilježe smanjenje smrtnosti od raka dojke

 

Rizični čimbenici za obolijevanje od raka dojke
Brojni čimbenici povezani s povećanim rizikom od nastanka raka dojke ne mogu se mijenjati:
• ženski spol (100x češće u odnosu na muškarce)
• dob (rizik raste s godinama)
• genetski čimbenici (nasljedne mutacije na genima BRCA1 ili BRCA2 - rizik obolijevanja 50-85%!!!, ali u‹10% svih slučajeva)
• rak dojke u najužoj obitelji: majka, sestra + dob obolijevanja (‹50g.)
• ekstremna gustoća dojke (›75%) - žene 40-49g.!
• prethodno dg. rak jedne dojke
• dugotrajna izloženost djelovanju estrogena

• rana menarha (prva menstruacija prije 12.g. života)
• kasna menopauza (posljednja menstruacija poslije 55.g. života)
• zračenja prsnog koša u mlađoj dobi u terapijske svrhe (npr. kod Hodgkinove bolesti ili limfoma)
• promjene na dojkama kod kojih nalaz biopsije pokaže atipičnu hiperplaziju epitela


Neki faktori rizika povezani s načinom života mogu se mijenjati:
• dob prve trudnoće (›30.g., nerađanje)
• nedojenje
• oralni kontraceptivi (›5g.)
• dugotrajno (›5g.) uzimanje kombiniranih HNL (estrogen+progesteron) 50.-79.g.
• konzumacija alkohola (već ›3 pića tjedno, neovisno o vrsti)
• pušenje (aktivno ili pasivno, u predmenopauzi!)
• pretilost i debljina - masne stanice proizvode estrogen (ženski spolni hormon), pa pretile žene mogu imati dvostruku veću razinu estrogena od normalne, a visoke razine estrogena povećavaju rizik od karcinoma dojke (u postmenopuzi!)
• lijekovi za liječenje neplodnosti nisu jasno povezani s povećanim rizikom od karcinoma dojke

• Smatra se da su sve žene pod rizikom od nastanka raka dojke!
• Više od 70% žena s dg. rakom dojke nema poznate čimbenike rizika!
• Ipak faktori rizika pomažu nam identificirati one žene koje bi mogle imati najviše koristi od screening-a i drugih preventivnih mjera!

 

Što je probir (screening) bolesti i kada ga koristimo?
• otkrivanje određenih bolesti u ljudi koji se čine zdravima - indentifikacija asimptomatske bolesti + njezinih rizičnih faktora
• bolest mora biti dovoljno česta u populaciji ili skupini ljudi za koje je potreban screening, dg. test za otkrivanje bolesti mora biti jednostavan, jeftin i pouzdan i mora postojati učinkovito liječenje. 

 

Probir (screening) raka dojke
CILJ!: smanjiti mortalitet otkrivanjem karcinoma u ranoj fazi
• ne smanjuje rizik od nastajanja karcinoma dojke, ali značajno smanjuje rizik od umiranja (mortalitet)!
mamografija je najučinkovitija, neinvazivna, rendgenska metoda pregleda dojki
• idealna dob kada početi sa screeningom, kada prestati, screening interval, metoda procjene rizika,…NE postoji!

 

Simptomi raka dojke
• pojava čvrste, nepomične kvržice, koja ne boli, te ima nepravilne rubove (samopregled )
• otvrdnuće na dojci
• novonastale promjene u veličini i obliku dojke (usporedba jedne prema drugoj)
• novonastalo raznoliko ponašanje dojki prilikom podizanja ruke ili bolovi (koji nisu povezani s početkom mjesečnice)
• zadebljanje ili izbočenje jedne dojke
• iznenada nastalo crvenilo jedne dojke koje ne nestaje ili koža plavičaste boje
• uvlačenje kože ili izgled narančine kore
• promjene na koži bradavice, iscjedak…

 

Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke
• U HR je 2006.g. započela provedba nacionalnog programa sa ciljem smanjenja smrtnosti od raka dojke za najmanje 25 %
Nastavni zavod za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar“ (u Zagrebu)
ženama u dobi od 50 do 69 g. jednom u 2 g. šalje pozive na preventivno mamografsko snimanje na kućnu adresu s točno određenim terminom i lokacijom (najbliže) mamografske jedinice
• Nalaz se očitava u roku 2-3tj. i dostavlja na kućnu adresu zajedno s mamografskim slikama i uputama za daljnje postupanje. Daljnja obrada, ukoliko je potrebna, provodi se u suradnji s LOM-om i upućivanjem u centre za dg. i th.
• Linija besplatnog telefona 0800 200 166 za sve dodatne informacije

 

Mamografski probir (screening)
primarna metoda za rano otkrivanje raka dojke (1.5 - 4g. prije nego tumor postane dovoljno velik da se može napipati)
• nema dokaza da postoji povećan rizik od zračenja, tj. od rendgenskih ili Xzraka - iznimka su žene s BRCA1 ili BRCA2 mutacijom gena!
• doze zračenja 1 MMG odgovara količini prirodnog okolinskog zračenja kroz 3mj. (mSv)
• važnost adekvatne kompresije dojke - povećava kvalitetu slike i smanjuje dozu zračenja!
• 2 položaja (kranio-kaudalni i medio-lateralni kosi), jako je bitno dobro namjestiti dojku!

Druge metode probira:
Klinički pregled dojke - radi ga liječnik
Samopregled dojki - radi ga žena

MR screening (magnetska rezonanca) dojke
• nema ionizirajućeg zračenja (X-zrake)
• daje se i.v. kontrasno sredstvo (ne sadrži jod!)
• između 5.-12. dana ciklusa
• NE radi se ženama koje su na OK ili HNL!
• za žene s visokim rizikom od karcinoma dojke i s gustim dojkama
• ! za procjenu komplikacija povezanih s implantatima

UZV dojki
• dopunska metoda screening mamografiji (?) - problem velikog broja lažno pozitivnih nalaza i nepotrebnih punkcija…preporučuje se kod dojki s gustim tkivom
• inače dg.dopuna suspektnom mamogramu (čvor - cista)
• 1. izbor u trudnica i žena ‹30.g.
• u žena s implantatima u grudima kod kojih je MR kontraindicirana ili nedostupna

 

 

MAMOGRAFIJA (MMG)
Screening (preventivna) mamografija- kao metoda probira u žena bez simptoma i znakova bolesti
Dijagnostička mamografija- u žena i muškaraca koji imaju simptome i⁄ili znakove
(poput palpabilne mase, iscjetka iz bradavice, lokalizirane bolnosti) ili neurednu screening mamografiju (potrebne dodatne projekcije i
sl.)

Klasična mamografija
+ (PREDNOSTI)
• visoka prostorna rezolucija (mikrokalcifikati)
• visoka kontrasna rezolucija (razlike u gustoći mekog tkiva)
• jednostavnost prikazivanja
– (MANE) 
• artefakti (razvijanje slika, pohrana⁄čuvanje)
• nemogućnost manipuliranja slikom nakon izlaganja zračenju (rizik od ponovnog slikanja i izlaganja novom zračenju)

DIGITALNA MAMOGRAFIJA - rendgensku snimku pretvara u digitalnu sliku
+ (PREDNOSTI)
• veća kontrasna rezolucija (dojke
velike gustoće!)
• naknadna obrada slike (uvećanje, ugađanje svjetline i kontrasta,…)
• teleradiologija (elektronsko slanje nalaza…)
• mogućnost pohranjivanja digitalnih slika
• manja prosječna doza zračenja
– (MANE) 
• manja prostorna rezolucija (! naknadna obrada)
• cijena opreme (1.5-4x skuplja)

 

Sustav kategoriziranja nalaza nazvan Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), koji je i u nas prihvaćen, razvijen je kako bi se postigla jednoznačnost u tumačenju nalaza.

 

BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)
• BI-RADS 0 – nejasan nalaz, potrebne su dodatne pretrage ili usporedba s ranijim mamogramima kako bi
se ustanovila priroda promjene, UZV dojki te daljnja obrada prema nalazu.
• BI-RADS 1 – negativan nalaz, tj. bez uočljivih promjena, ali ne otklanja potrebu daljnih redovitih kontrola,
pogotovo ako je riječ o osobi starijoj od 40.g.
• BI-RADS 2 - benigni nalaz, tj. nalaz zasigurno dobroćudnih promjena. Obično se radi o cisti ili
dobroćudnom fibroadenomu, koji ne zahtijevaju nužno liječenje, ako nisu preveliki, ostaje potreba
redovitih kontrola.
• BI-RADS 3 – vjerojatno benigni nalaz, tj. nalaz najvjerojatnije benignih promjena. Pacijentica treba biti
upućena na UZV dojki ili kontrolnu MMG i pregled u razdoblju 3-6 mj.
• BI-RADS 4 – sumnjiva promjena. Potrebna je što brža daljnja citološka ili patohistološka obrada kako bi se
potvrdila ili isključila sumnja na rak dojke.
• BI-RADS 5 – visoko suspektna maligna promjena. Nalaz koji najvjerojatnije upućuje na rak dojke.
Uglavnom se radi biopsija i brzo kirurško odstranjenje promjene ili dojke.
• BI-RADS 6 – dijagnosticiran rak dojke. Treba odmah planirati kirurško, onkološko i radioterapijsko
liječenje.

Dijagnostička točnost ove metode 85 - 90%.
Ako se nešto na mamogramu (rendgenskoj snimci dojke) naziva vjerojatno dobroćudnim izgledi da će to biti karcinom ‹2%.
Postotak lažno pozitivnih mamograma (koji pokazuju nešto abnormalno kad toga nema) je 6 - 10%.

 

 

Screening žena s prosječnim rizikom od karcinoma dojke (‹15%)
• zdravim ženama ›40g. preporučuje se individualizirani pristup te zajednička odluka (pacijenta i liječnika) o potrebi screeninga
• žene 50-69g. obuhvaćene su nacionalnim programom ranog otkrivanja
• ženama ‹40g. ne savjetuje se screening
• ženama ›74g. samo ako je očekivano trajanje života ›10g.

• mamografija je metoda izbora
• idealan screening interval nije poznat, ali preporučuje se svake 2 g., ev. za mlađe žene (‹55.g.) svake godine
• klinički pregled kao screening metoda se ne preporučuje
• samopregled se ne preporučuje, a potiče se edukacija žena sa svrhom pojačavanja svijesti o zdravlju dojke te prepoznavanja simptoma ili znakova bolesti…

 

Screening žena s visokim rizikom od karcinoma dojke (20-25% ili više)
• žena s dokazanom BRCA mutacijom, najbliži srodnik (first-degree relative) žene s BRCA mutacijom, iradijacija prsnog koša 10-30g.,…
• kod žena koje naslijede BRCA mutaciju 1 ili oba gena rak dojke u pravilu se javlja u ranijoj životnoj dobi, također postoji i visok rizik od raka jajnika
• samopregled dojke ›18.g. periodično i klinički pregled ›25.g. svakih 6-12mj.
• MR (›25.g.!) + MMG (NE‹30.g.!) 1x godišnje s razmakom od 6mj. ženama s visokim rizikom od karcinoma dojke!, American Cancer Society (ACS)
• preventivne operacije…

1. korak u ispitivanju BRCA gena - genetsko savjetovanje kako bi se utvrdila vjerojatnost BRCA mutacije te potom odlučilo o daljnjem postupanju!!!
Genetsko savjetovalište, Klinika za tumore, Zagreb, tel: 01/3783-513
• dva uzorka krvi - laboratorij za genetsko testiranje u Centru za nasljedni rak Ruđer Bošković (2. uzorak krvi - potvrda nalaza u prvom uzorku krvi)

rezultat ispitivanja može biti pozitivan, negativan ili nesiguran, odnosno nejasan!
VAŽNO JE ZAPAMTITI:
Ako u obitelji postoji promijenjen gen, bilo s očeve, bilo s majčine strane obitelji, vjerojatnost da će dijete naslijediti takav gen je 50%, neovisno o spolu.

 

Kandidati za testiranje mutacija u genima BRCA1 i 2 su:
• osobe koje imaju 2 ⁄ › srodnika s rakom dojke
• osobe koje u obitelji imaju rak dojke ‹50.g.
• osobe koje u obitelji imaju rak dojke u više od jedne generacije
• osobe koje imaju više članova obitelji s rakom u obje dojke
• osobe koje imaju muškog srodnika s rakom dojke
• osobe kojima jedna ili više osoba u obitelji ima mutacije u genima BRCA1 ili 2
• osobe u čijoj je obitelji česta pojava raka jajnika
• osobe kod kojih se obostrani rak jajnika javi prije 40. godine života

 

Problem o kojem se sve više govori - gusta dojka!

• gustoća dojke odnosi se na relativnu količinu masti naspram vezivnog i epitelnog tkiva
• taj razmjer je primarno genetski određen
• 2⁄3 žena u četrdesetima ima gusto tkivo dojke, to je razlog zašto MMG za njih ne radi kako treba
• unatoč tome što gustoća dojke opada s godinama, 1⁄3 žena zadržava guste dojke godinama nakon menopauze
• gustoća dojke otežava pronalazak karcinoma, ali je također i
vrlo važan pokazatelj rizika za karcinom dojke!

• zato mamogrami pronalaze ›80% tumora u masnim dojkama, a ‹40% u ekstremno gustim dojkama
• digitalna MMG - pronalazi 60% tumora, pa se preporučuje ženama pred menopauzom (40-49g.) s gustim dojkama 1x godišnje
• UZV dojki se preporučuje u kombinaciji s MMG iako to vodi i većem broju nepotrebnih biopsija
• MR je vrlo osjetljiva za pronalazak tumora, ali nije dovoljno specifična (visoka učestalost poz. rezultata kod dobroćudnih nalaza) i 10x je skuplja od digitalne MMG

• individualiziranje probira ovisno o gustoći dojke
• žena pred menopauzom - MMG u prva 2 tj. M.C. kada je gustoća dojke relativno niža!
• za žene koje nemaju guste dojke, mamografija je najbolji odabir!

 

Promjene u načinu života koje mogu smanjiti rizik od karcinoma dojke
• planirati 1.trudnoću ‹30.g.
• dojenje barem prvih 6mj.
• neuzimanje ili kratkotrajno uzimanje HNL (estrogen + progesteron)
• izbjegavanje nepotrebnog zračenja (CT)
• nepušenje i prestanak pušenja
• ograničena konzumacija alkohola
• održavanje zdrave tjelesne težine
• izbjegavanje (ograničavanje) noćnog rada
• fizički aktivan životni stil + prehrana bogata voćem, povrćem, maslinovim uljem i ribom

 

 Zaključak
• ›90% bolesnica s karcinomom dojke može se izliječiti, ako se dg. bolesti postavi rano i ispravno liječi
• mamografija je najučinkovitija metoda za rano otkrivanje raka dojke
• zdravoj ženi ›40g. s prosječnim rizikom od karcinoma dojke preporučuje se individualizirani pristup te zajednička odluka (pacijenta i liječnika) o potrebi screeninga
• žene 50-69g. obuhvaćene su nacionalnim programom ranog otkrivanja karcinoma dojke
• individualiziranje probira ovisno o gustoći dojke
• 1. korak u ispitivanju BRCA gena - genetsko savjetovanje